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玉市人社发〔2018〕71号玉林市人力资源和社会保障局 关于印发玉林市基本医疗保险定点医疗机构 和定点零售药店管理约谈办法的通知

更新时间:2018-12-18 08:08:26点击次数:2388次字号:T|T

各县(市、区)人力资源和社会保障局、玉东新区人事劳动保障局,市社会保险事业管理局:

现将《玉林市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理约谈办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

玉林市人力资源和社会保障局

20181123

玉林市基本医疗保险定点医疗机构和

定点零售药店管理约谈办法

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发〔20176号)、《关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(桂人社发〔20178 号)、《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(桂人社发〔201457号)等有关法律法规和政策文件,结合我市实际,制定本制度。

第二条  我市各级社会保险经办机构对基本医疗保险定点医疗机构和职工基本医疗保险定点零售药店(以下简称“两个定点”)的约谈是指当 “两个定点”机构出现违反基本医疗保险定点服务协议、违反定点管理规定等违规行为时,社保经办机构对“两个定点”的法人代表进行的警示提醒、告诫指导或督促纠正性约见谈话。

第三条  按照“属地管理、分级负责”、“谁主管、谁负责”、“谁签约、谁负责”的原则,各县(市、区)应根据本制度有关要求组织实施。

第四条  基本医疗定点医疗机构出现下列情形之一的,由社会保险经办机构对其法人进行约谈,分析存在问题,督促责任落实:

(一)社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的;

(二)特殊检查阳性率低于规定的;

(三)超出《医疗机构执业许可证》准许范围提供医疗服务或医师超范围执业的;

(四)由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的;

(五)无合理原因未及时传输医疗保险相关信息,或传输的数据不真实、不准确或不完整的;

(六)存在分解住院、挂床住院的;

(七)推诿病人住院的;

(八)医疗保险收费系统未能专机专用的;

(九)未经申请,擅自改变收费系统终端设备使用地点的;

(十)年度考核不合格的;

(十一)其他违反基本医疗保险规定的行为,造成医疗保险基金损失的。

第五条  基本医疗定点零售药店出现下列情形之一的,由社会保险经办机构对其法人进行约谈,分析存在问题,督促责任落实:

(一)参保人员与社会保障卡或基本医疗保险卡不相符,造成参保人员个人账户资金损失的;

(二)将不符合国家、自治区和玉林市规定的不允许支付的商品套换成基本医疗保险个人账户使用范围费用的;

(三)摆放日用百货、副食品、化妆用品等物品的;

(四)以基本医疗保险定点零售药店的名义进行违规宣传造成参保人员个人账户资金损失的;

(五)拒绝参保人员小额购药需求被投诉2次及以上的;

(六)医疗保险收费系统未能专机专用的;

(七)未经申请同意,擅自改变收费系统终端设备使用地点的;

(八)采取其他损害医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的;

(九)年度考核不合格的。

第六条 约谈人和约谈对象。约谈对象是“两个定点”法人代表的,由社保经办机构主要负责或分管领导任约谈小组组长,视情况组织本经办机构纪检监察负责人、定点管理、稽核等部门负责人以及其他相关部门负责人参加;

第七条 约谈按照以下程序进行:

(一)符合被约谈条件的,由约谈方作出约谈计划,组成约谈小组进行约谈。如有多个约谈对象,经约谈小组组长同意,可进行集体约谈。

(二)约谈方向约谈对象发出书面通知,通知书应注明被约谈单位、约谈对象、约谈原因、约谈时间和约谈地点等事项。紧急情况下,可以临时通知被约谈对象接受约谈。

(三)被约谈对象所属单位接到通知后,应在规定时间内向约谈方报送参加约谈人员名单和汇报材料。

(四)约谈会议由约谈对象汇报有关情况,约谈小组成员可就有关问题进行质询并提出工作建议。

(五)约谈会议结束后,约谈方制定印发会议纪要,并做好会议决定事项的督办工作。

第八条 本制度由市人力资源和社会保障局负责解释,自印发之日起实施。

市人力资源和社会保障局 (编辑:qxhnews)
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